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索 引 号:631614965/2019-00096 主题分类:文件\ 发布机构:松潘县医疗保障局
发布日期:2019-09-20 文    号: 关 键 词:国家谈判药品名单
 
36种国家谈判药品名单
三、36种国家谈判药品名单
(一)西药部分
药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注
xa 消化道和代谢方面的药物                  
xa10   糖尿病用药                
xa10b     降血糖药物,不含胰岛素              
xa10bj       胰高血糖素样肽-1(glp-1)类似物            
          tx01 利拉鲁肽 注射剂 410元(3ml:18mg/支,预填充注射笔) 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的bmi≥25的患者,并需二级及以上医疗机构专科医师处方。
xb 血液和造血器官药                  
xb01   抗血栓形成药                
xb01a     抗血栓形成药              
xb01ac       血小板凝聚抑制剂,肝素除外            
          tx02 替格瑞洛 口服常释剂型 8.45元(90mg/片) 限急性冠脉综合症患者,支付不超过12个月。
xb01ad       酶类            
          tx03 重组人尿激酶原 注射剂 1020元(5mg(50万iu)/支)

限急性心肌梗死发病12小时内使用。
xb02   抗出血药                
xb02b     维生素k和其他止血药              
          tx04 重组人凝血因子ⅶa 注射剂 5780元(1mg(50kiu)/支) 限以下情况方可支付:1、凝血因子ⅷ或ⅸ的抑制物>5bu的先天性血友病患者。2、获得性血友病患者。3、先天性fvii缺乏症患者。4、具有gpiib-iiia和/或hla抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。
xc 心血管系统                  
xc01e     其他心脏疾病用药              
          tx05 重组人脑利钠肽 注射剂 585元(0.5mg(500u)/瓶) 限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗,单次住院支付不超过3天。
xc03   利尿剂                
xc03x     其它利尿药              
          tx06 托伐普坦 口服常释剂型 99元(15mg/片)

168.3元(30mg/片)
限明显的高容量性和正常容量性低钠血症(血钠浓度<125meq/l,或低钠血症不明显但有症状且限液治疗效果不佳),包括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利尿剂激素分泌异常综合征的患者。
xc09   作用于肾素-血管紧张素系统的药物                
xc09c     血管紧张素ⅱ拮抗剂的单方药              
          tx07 阿利沙坦酯 口服常释剂型 7.05元(240mg/片)

3.04元(80mg/片)
 
xj 全身用抗感染药                  
xj01   全身用抗菌药                
xj01x     其他抗菌药              
xj01xd       咪唑衍生物            
          tx08 吗啉硝唑氯化钠 注射剂 106元(100ml:500mg吗啉硝唑和900mg氯化钠/瓶) 限二线用药。
xj02   全身用抗真菌药                
xj02a     全身用抗真菌药              
xj02ac       三唑类衍生物            
          tx09 泊沙康唑 口服液体剂 2800元(40mg/ml105ml/瓶)

限以下情况方可支付:1.预防移植后(干细胞及实体器官移植)及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。
xl 抗肿瘤药及免疫调节剂                  
xl01   抗肿瘤药                
xl01x     其他抗肿瘤药              
xl01xc       单克隆抗体            
          tx10 曲妥珠单抗 注射剂 7600元(440mg(20ml)/瓶) 限以下情况方可支付:1.her2阳性的乳腺癌手术后患者,支付不超过12个月。2.her2阳性的转移性乳腺癌。3.her2阳性的晚期转移性胃癌。
          tx11 贝伐珠单抗 注射剂 1998元(100mg(4ml)/瓶) 限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。
          tx12 尼妥珠单抗 注射剂 1700元(10ml:50mg/瓶) 限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(egfr)表达阳性的ⅲ/ⅳ期鼻咽癌。
          tx13 利妥昔单抗 注射剂 2418元(100mg/10ml/瓶)

8289.87元(500mg/50ml/瓶)
限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤(国际工作分类b、c和d亚型的b细胞非霍奇金淋巴瘤),cd20阳性ⅲ-ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤,cd20阳性弥漫大b细胞性非霍奇金淋巴瘤;最多支付8个疗程。
xl01xe       蛋白激酶抑制剂            
          tx14 厄洛替尼 口服常释剂型 195元(150mg/片)

142.97元(100mg/片)
限egfr基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。
          tx15 索拉非尼 口服常释剂型 203元(0.2g/片) 限以下情况方可支付:1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。
          tx16 拉帕替尼 口服常释剂型 70元(250mg/片) 限her2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。
          tx17 阿帕替尼 口服常释剂型 136元(250mg/片) 185.5元(375mg/片)

204.15元(425mg/片)
限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。
xl01xw       蛋白酶体抑制剂            
          tx18 硼替佐米 注射剂 6116元(3.5mg/瓶)

2344.26元(1mg/瓶)
限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者,并满足以下条件:1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3、与来那度胺联合使用不予支付。
xl01xx       其他抗肿瘤药            
          tx19 重组人血管内皮抑制素 注射剂 630元(15mg/2.4×10^5u/3ml/支) 限晚期非小细胞肺癌患者。
          tx20 西达本胺 口服常释剂型 385元(5mg/片) 限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周t细胞淋巴瘤(ptcl)患者。
xl02   内分泌治疗用药                
xl02b     激素拮抗剂及相关药物              
          tx21 阿比特龙 口服常释剂型 144.92元(250mg/片) 限转移性去势抵抗性前列腺癌。
          tx22 氟维司群 注射剂 2400元(5ml:0.25g/支) 限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体(er/pr)阳性乳腺癌治疗。
xl03   免疫兴奋剂                
xl03a     免疫兴奋剂              
xl03ab       干扰素类            
          tx23 重组人干扰素β-1b 注射剂 590元(0.3mg/支) 限常规治疗无效的多发性硬化患者。
xl04   免疫抑制剂                
xl04a     免疫抑制剂              
xl04aa       选择性免疫抑制剂            
          tx24 依维莫司 口服常释剂型 148元(5mg/片)

87.05元(2.5mg/片)
限以下情况方可支付:1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的(中度分化或高度分化)进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤(tsc-aml)成人患者。
xl04ax       其他免疫抑制剂            
          tx25 来那度胺 口服常释剂型 866元(10mg/粒)

1101.99元(25mg/粒)
限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者,并满足以下条件:1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3、与硼替佐米联合使用不予支付。
xn 神经系统药物                  
xn05   精神安定药                
xn05a     抗精神病药              
xn05ah       二氮卓类、去甲羟二氮卓类和硫氮杂卓类            
          tx26 喹硫平 缓释控释剂型 3.72元(50mg/片) 10.76元(200mg/片)

14.68元(300mg/片)
 
xn06   精神兴奋药                
xn06a     抗抑郁药              
xn06ab       选择性5-羟色胺再摄取抑制剂            
          tx27 帕罗西汀 肠溶缓释片 4.59元(12.5mg/片)

7.8元(25mg/片)
 
xs 感觉器官药物                  
xs01   眼科用药                
xs01l     眼血管病用药              
          tx28 康柏西普 眼用注射液 5550元(10mg/ml0.2ml/支) 限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者,并符合以下条件:1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.病眼基线矫正视力0.05-0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影及oct(全身情况不允许的患者可以提供oct血管成像)证据;4.每眼累计最多支付9支,每个年度最多支付4支。
          tx29 雷珠单抗 注射剂 5700元(10mg/ml0.2ml/支、10mg/ml0.165ml/支(预充式)) 限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者,并符合以下条件:1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.病眼基线矫正视力0.05-0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影及oct(全身情况不允许的患者可以提供oct血管成像)证据;4..每眼累计最多支付9支,每个年度最多支付4支。
xv 杂类                  
xv03   其他治疗药物                
xv03a     其他治疗药物              
xv03ae       高血钾和高磷血症治疗药            
          tx30 司维拉姆 口服常释剂型 8.1元(800mg/片) 限透析患者高磷血症。
          tx31 碳酸镧 咀嚼片 14.65元(500mg/片) 19.98元(750mg/片)

24.91元(1000mg/片)
限透析患者高磷血症。
三、36种国家谈判药品名单
(一)西药部分
药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注
xa 消化道和代谢方面的药物                  
xa10   糖尿病用药                
xa10b     降血糖药物,不含胰岛素              
xa10bj       胰高血糖素样肽-1(glp-1)类似物            
          tx01 利拉鲁肽 注射剂 410元(3ml:18mg/支,预填充注射笔) 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的bmi≥25的患者,并需二级及以上医疗机构专科医师处方。
xb 血液和造血器官药                  
xb01   抗血栓形成药                
xb01a     抗血栓形成药              
xb01ac       血小板凝聚抑制剂,肝素除外            
          tx02 替格瑞洛 口服常释剂型 8.45元(90mg/片) 限急性冠脉综合症患者,支付不超过12个月。
xb01ad       酶类            
          tx03 重组人尿激酶原 注射剂 1020元(5mg(50万iu)/支)

限急性心肌梗死发病12小时内使用。
xb02   抗出血药                
xb02b     维生素k和其他止血药              
          tx04 重组人凝血因子ⅶa 注射剂 5780元(1mg(50kiu)/支) 限以下情况方可支付:1、凝血因子ⅷ或ⅸ的抑制物>5bu的先天性血友病患者。2、获得性血友病患者。3、先天性fvii缺乏症患者。4、具有gpiib-iiia和/或hla抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。
xc 心血管系统                  
xc01e     其他心脏疾病用药              
          tx05 重组人脑利钠肽 注射剂 585元(0.5mg(500u)/瓶) 限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗,单次住院支付不超过3天。
xc03   利尿剂                
xc03x     其它利尿药              
          tx06 托伐普坦 口服常释剂型 99元(15mg/片)

168.3元(30mg/片)
限明显的高容量性和正常容量性低钠血症(血钠浓度<125meq/l,或低钠血症不明显但有症状且限液治疗效果不佳),包括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利尿剂激素分泌异常综合征的患者。
xc09   作用于肾素-血管紧张素系统的药物                
xc09c     血管紧张素ⅱ拮抗剂的单方药              
          tx07 阿利沙坦酯 口服常释剂型 7.05元(240mg/片)

3.04元(80mg/片)
 
xj 全身用抗感染药                  
xj01   全身用抗菌药                
xj01x     其他抗菌药              
xj01xd       咪唑衍生物            
          tx08 吗啉硝唑氯化钠 注射剂 106元(100ml:500mg吗啉硝唑和900mg氯化钠/瓶) 限二线用药。
xj02   全身用抗真菌药                
xj02a     全身用抗真菌药              
xj02ac       三唑类衍生物            
          tx09 泊沙康唑 口服液体剂 2800元(40mg/ml105ml/瓶)

限以下情况方可支付:1.预防移植后(干细胞及实体器官移植)及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。
xl 抗肿瘤药及免疫调节剂                  
xl01   抗肿瘤药                
xl01x     其他抗肿瘤药              
xl01xc       单克隆抗体            
          tx10 曲妥珠单抗 注射剂 7600元(440mg(20ml)/瓶) 限以下情况方可支付:1.her2阳性的乳腺癌手术后患者,支付不超过12个月。2.her2阳性的转移性乳腺癌。3.her2阳性的晚期转移性胃癌。
          tx11 贝伐珠单抗 注射剂 1998元(100mg(4ml)/瓶) 限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。
          tx12 尼妥珠单抗 注射剂 1700元(10ml:50mg/瓶) 限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(egfr)表达阳性的ⅲ/ⅳ期鼻咽癌。
          tx13 利妥昔单抗 注射剂 2418元(100mg/10ml/瓶)

8289.87元(500mg/50ml/瓶)
限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤(国际工作分类b、c和d亚型的b细胞非霍奇金淋巴瘤),cd20阳性ⅲ-ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤,cd20阳性弥漫大b细胞性非霍奇金淋巴瘤;最多支付8个疗程。
xl01xe       蛋白激酶抑制剂            
          tx14 厄洛替尼 口服常释剂型 195元(150mg/片)

142.97元(100mg/片)
限egfr基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。
          tx15 索拉非尼 口服常释剂型 203元(0.2g/片) 限以下情况方可支付:1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。
          tx16 拉帕替尼 口服常释剂型 70元(250mg/片) 限her2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。
          tx17 阿帕替尼 口服常释剂型 136元(250mg/片) 185.5元(375mg/片)

204.15元(425mg/片)
限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。
xl01xw       蛋白酶体抑制剂            
          tx18 硼替佐米 注射剂 6116元(3.5mg/瓶)

2344.26元(1mg/瓶)
限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者,并满足以下条件:1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3、与来那度胺联合使用不予支付。
xl01xx       其他抗肿瘤药            
          tx19 重组人血管内皮抑制素 注射剂 630元(15mg/2.4×10^5u/3ml/支) 限晚期非小细胞肺癌患者。
          tx20 西达本胺 口服常释剂型 385元(5mg/片) 限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周t细胞淋巴瘤(ptcl)患者。
xl02   内分泌治疗用药                
xl02b     激素拮抗剂及相关药物              
          tx21 阿比特龙 口服常释剂型 144.92元(250mg/片) 限转移性去势抵抗性前列腺癌。
          tx22 氟维司群 注射剂 2400元(5ml:0.25g/支) 限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体(er/pr)阳性乳腺癌治疗。
xl03   免疫兴奋剂                
xl03a     免疫兴奋剂              
xl03ab       干扰素类            
          tx23 重组人干扰素β-1b 注射剂 590元(0.3mg/支) 限常规治疗无效的多发性硬化患者。
xl04   免疫抑制剂                
xl04a     免疫抑制剂              
xl04aa       选择性免疫抑制剂            
          tx24 依维莫司 口服常释剂型 148元(5mg/片)

87.05元(2.5mg/片)
限以下情况方可支付:1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的(中度分化或高度分化)进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤(tsc-aml)成人患者。
xl04ax       其他免疫抑制剂            
          tx25 来那度胺 口服常释剂型 866元(10mg/粒)

1101.99元(25mg/粒)
限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者,并满足以下条件:1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3、与硼替佐米联合使用不予支付。
xn 神经系统药物                  
xn05   精神安定药                
xn05a     抗精神病药              
xn05ah       二氮卓类、去甲羟二氮卓类和硫氮杂卓类            
          tx26 喹硫平 缓释控释剂型 3.72元(50mg/片) 10.76元(200mg/片)

14.68元(300mg/片)
 
xn06   精神兴奋药                
xn06a     抗抑郁药              
xn06ab       选择性5-羟色胺再摄取抑制剂            
          tx27 帕罗西汀 肠溶缓释片 4.59元(12.5mg/片)

7.8元(25mg/片)
 
xs 感觉器官药物                  
xs01   眼科用药                
xs01l     眼血管病用药              
          tx28 康柏西普 眼用注射液 5550元(10mg/ml0.2ml/支) 限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者,并符合以下条件:1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.病眼基线矫正视力0.05-0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影及oct(全身情况不允许的患者可以提供oct血管成像)证据;4.每眼累计最多支付9支,每个年度最多支付4支。
          tx29 雷珠单抗 注射剂 5700元(10mg/ml0.2ml/支、10mg/ml0.165ml/支(预充式)) 限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者,并符合以下条件:1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.病眼基线矫正视力0.05-0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影及oct(全身情况不允许的患者可以提供oct血管成像)证据;4..每眼累计最多支付9支,每个年度最多支付4支。
xv 杂类                  
xv03   其他治疗药物                
xv03a     其他治疗药物              
xv03ae       高血钾和高磷血症治疗药            
          tx30 司维拉姆 口服常释剂型 8.1元(800mg/片) 限透析患者高磷血症。
          tx31 碳酸镧 咀嚼片 14.65元(500mg/片) 19.98元(750mg/片)

24.91元(1000mg/片)
限透析患者高磷血症。
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