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索 引 号:008927572/2019-00252 主题分类:文件\ 发布机构:松潘县施家堡乡人民政府
发布日期:2019-10-22 文    号: 关 键 词:城乡居民医疗保险
 
松潘县城乡居民医疗保险政策简读
 松潘县城乡居民医疗保险政策简读

 

一、2020年城乡居民基本医疗保险政策:参保缴费时间、地点:201991日至2020229日缴纳参保费用。根据(川医保发201922号)及(阿州医保办201919号)文件精神,确保2019年城乡居民医保人均财政补助标准和个人缴费同步新增30元,分别达到每人每年不低于520元和250元。缴费标准:2020年个人缴费标准为两档,第一档每人每年250元,第二档每人每年400元。

二、特殊困难群体缴费:具有本州户籍的以下特殊困难群体参加城乡居民基本医疗保险,由政府按照第一档缴费标准给予补助,个人选择第二档的缴费差额部分由本人承担。1、全额补助对象:城乡特困供养人员;社会散居孤儿;纳入城乡最低生活保障的重度残疾人(持第二代{中华人民共和国残疾证}等级为lil残疾)和重度精神病人(持第二代{中华人民共和国残疾证}等级为lil残疾;在乡重点优抚对象2、部分补助对象:城乡居民最低生活保障对象(除纳入城乡最低生活保障的重度残疾人和重度精神病人)个人缴费部分定额补助60元。3、建档立卡贫困人口:建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险缴费按照相关规定办理。

三、中途参保适用情况:与单位解除劳动关系的;享受失业保险待遇期满的;复员退伍的;刑满释放的;新出生的婴儿。1、新生儿父母一方在我县参加了医保的,于新生儿出生3个月内凭父母参保证明和新生儿出生证明及户口簿到医保局办理参保登记,出生当年不缴费,享受二档医保待遇。2、中途参保办理时间限定及缴费标准

    以上5类特殊人员未能在参保缴费办理期内办理参保登记缴费的,在上述情形发生之日起3个月内凭相关证明材料到医保经办机构按当年政策规定缴纳个人缴费和政府补助合计金额(2020年一档缴费金额为770元、二档缴费金额为920元),不设等待期,从缴费之日起至当年1231日期间享受城乡居民医保待遇。

四、待遇享受:最高限额标准:2019年度城乡居民统筹基金最高支付限额为15万元。

报销结算时间截点:当年发生的医疗费用报销结算截止时间为次年331日止,超过时限将不予受理。

五、报销比例:

1、住院报销比例:

内容

类别

一级及

以下

二级

三级

非定点

医疗机构

未办转诊转院和未备案

州内

州外

州内

州外

州内

州外

符合报销政策范围内的总费用先由个人自费30%,剩余部分按50%报销。

扣除起付线和支付比例计算出来报销金额的60%为实际支付金额。

起付线(元)

50

150

300

400

600

900

外伤住院:无第三方责任的外伤住院治疗发生的符合居民医保统筹基金支付范围的医疗费用,按上表报销比例基础上下降20%,有第三方责任的一律不给予报销。

2、门诊特殊疾病待遇享受:经申请认定后的特殊疾病,政策范围内的门诊费用报销比例为70%。慢性疾病不设起付线,可申请多个病种,年内最高支付限额为3000元;

重特大疾病每年600元起付线,门诊补助与当年实际获得的住院补偿累计计算,总额不超过最高支付限额15万元。

六、门诊特殊疾病病种

门诊特殊疾病分慢性疾病和重特大疾病两类。

1慢性疾病iiiii级高血压;2.各种心脏病合并心功能不全;3.糖尿病;4.肝硬化;5.脑血管疾病后遗症;6. 甲状腺功能亢进症或减退症;7.系统性红斑狼疮; 8.类风湿关节炎;9.慢性阻塞性肺部疾病(含矽肺病);10.精神类疾病;11.癫痫;12.慢性病毒性肝炎;13.各种原因引起的偏瘫(丧失劳动能力)全瘫;14.先天原因引起的心、脑、肾疾病;15.结核病;16.帕金森病;17.特发性血小板减少性紫癜;18.白癜风。

2重大疾病1.0—14周岁(含14周岁)儿童白血病;2. 0—14周岁(含14周岁)儿童先心病;3.乳腺癌;4.宫颈癌;5.终末期肾病;6.耐多药肺结核;7.艾滋病机会性感染;8.肝癌;9.胃癌;10.肺癌;11.苯丙酮尿症;12.食道癌;13.结肠癌;14.直肠癌;15.慢性粒细胞白血病;16.急性心肌梗塞;17.脑梗死;18.血友病;19.再生障碍性贫血;20.肝、肾移植后抗排治疗;21.唇腭裂;22.重症胰腺炎;23.尿道下裂;24.其他恶性肿瘤。

七、医疗保障扶贫政策:

县域内住院建档立卡贫困人口能享受哪些医保政策?

    可享受基本医保、大病保险、医保倾斜支付、城乡医疗救助等医保政策。

建档立卡贫困人口住院能报销多少?

    县域内住院政策范围内医疗费可以报销到90%以上;县域外住院政策范围内医疗费用,经各类医疗保险报销后的个人负担费用,可按城乡医疗救助规定报销70%。经卫生救助兜底后,确保建档立卡贫困患者县域内住院、依规转诊县域外住院、慢性病门诊维持治疗医疗费用个人支付占比均控制在5%以内。

得了大病费用高,建档立卡贫困人口有专门的医保政策吗?

有。建档立卡贫困人口享受大病保险起付线降低50%,报销比例提高5个百分点的专门政策。

建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险要不要自己交钱?

不用交。我县建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医保的个人缴费部分由财政全额代缴,自己不交钱。

新增加的未参保建档立卡贫困人口当年怎么参保?

新增加的未参保建档立卡贫困人口,当年即由财政代缴参保。

建档立卡贫困人口门诊就医能报销吗?

能。在参保地门诊就医可享受当地门诊统筹报销政策。

建档立卡贫困人口住院费用能否一次结算?

能。县域内住院可一次结算,目前我省全面推进统筹区内住院结算一站式服务、一窗口办理、一单制结算

建档立卡贫困人口因病情需要转诊异地,怎么办?

    持参保地具有转诊转院资格的医院出具的《转诊转院审批表》到参保地医保经办机构备案后,即可在就医地联网医院直接结算。(我县可直接通过电话0837-7232575进行备案)

长期异地居住的建档立卡贫困人口需住院治疗,怎么办?

    一要在参保地备案;二要领取并激活社会保障卡;三要选择开通了异地就医直接结算业务的定点医疗机构。

如何举报套保骗保、假借贫困人口诊疗骗取医疗费用等违规行为?

可以向县医保局来电、来信、来访举报,县医疗保障局举报电话0837-7232575

八、异地就医直接结算

以往在外地就医住院,个人要先垫付医疗费用,出院后将相关资料带回参保地才能报销,非常的麻烦。现在不用那么费劲了,在出院时可以通过跨省异地就医结算系统直接结算住院费用,仅需支付按规定由个人承担的住院费用。

异地就医直接结算流程

备案松潘医保0837-7232575—选定点医院http://si.12333.gov.cn——持卡就医使用社保卡办理入院登记和出院结算手续。金融功能——银行卡:农行初始密码000000,信用社初始密码000000,持卡人到相对应的银行网点进行修改。医保功能:目前全县已办理社会保障卡6万余张,包括才出生的小孩只要上了户就可以办理。

参保患者持社会保障卡到县医院或者中医院门诊挂号,挂号费为3元;无社会保障卡参保患者门诊挂号费为9元,他们只有将门诊挂号费累计到年底一次性交到县医保局,按照每人每次6元给予报销。

18岁以下小孩,家长带上身份证和小孩、户口薄到松潘县信用社或农行办理;18岁以上,本人持身份证到松潘县信用社或者农行办理。办理前先拨打7733996查询应到哪个银行办理社会保障卡。初始密码111111123456,到定点零售药店修改密码。

九、拿回医保局报账需提供资料:患者身份证或户口簿复印件;本人农行卡复印件(若农行卡账户名非患者本人,则需证明与患者关系、需填写委托书)。

住院:住院发票;医疗费用明细清单(患者或家属签字);出院病情证明;外伤病人还需提供病历首页复印件和相关检查报告资料,若有120接诊记录,需提供120接诊记录表(陈旧性外伤入院,除需提供以上资料外,还需提供首次入院记录和医保出院结算单)。

特殊门诊:门诊发票;处方;若有检查项目需附检查报告。

1门诊统筹补偿不设起付线和报销比列。一个保险年度报销封顶线一档25//年、二档45//年,即看即报,由医疗机构先行垫付,按季度结算。

十、生育保险及贫困户操作规程

针对贫困户的相关工作流程及操作规程:1、实行八免四补助住院先诊疗后结算(卫生);2、城乡居民医疗保险(医保);3、城乡居民大病保险补偿(医保);4、城乡居民医保倾斜性支付补偿(针对贫困户县域内住院直接报销);5、大病医疗补充商业保险补偿(保险公司);6、民政医疗救助、重大疾病专项补助、重特大疾病特殊补助(医保);7、医药爱心扶贫基金补偿(卫生)。

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